徐某某，男，27岁。2016年7月1日首诊。

病史：尿频、尿急，尿无力，尿不尽，阴囊潮湿，大便溏，日一行，口干，腰紧，口干渴，易汗出，眼干涩或盗汗，遗精，1至10日一次。苔白根腻，脉细。

辨六经：少阴阳明太阴合病

辨方证：二加龙骨汤去白薇加知母苓术苡仁汤证

处方：桂枝10g白芍10g知母12g炙甘草6g苍术15g茯苓15g生薏苡仁30g生龙牡各15g 白附片15g生姜3片大枣4枚，7剂，水煎服，日一剂。

按语：患者腰紧、易汗出，为人体外在躯壳的症状反应，反复遗精而见脉细乃津虚明显，故为表阴证少阴病。尿频、尿急、尿不尽，阴囊潮湿，大便溏，苔白根腻，病在太阴。津虚饮停热雍，清窍失养，故口干渴、眼干涩；热迫津液于外，故盗汗，此皆为病在阳明之象。综上所述，病在少阴太阴阳明合病。表虚陷阴，遗精频繁，故选二加龙骨汤，因白薇多假药而造成胃肠道反应剧烈，故以知母代之；胃虚饮停，故加苍术、茯苓健胃化饮。饮郁化热，再加薏苡仁清热利湿。

二诊：2016年7月12日

症见：一周1-2遗精，尿频，尿道灼热，尿不尽，无力，阴囊潮湿，早起口渴，大便不成形，日一行，后背小丘疹，不痒，夜尿1-2次，汗出不多，盗汗。苔白腻，脉细。

辨六经：太阳阳明太阴合病

辨方证：五苓散合赤豆当归散加苡仁汤证

处方：桂枝10g茯苓12g猪苓10g泽泻12g苍术10g生薏苡仁30g赤小豆15g当归10g生姜3片大枣4枚，7剂，水煎服，日一剂。

按语：遗精仍频，刻下又增背部丘疹、不痒，病仍在表，初治之未效，考虑病非少阴，而在太阳；尿频、尿不尽、阴囊潮湿、大便不成形、夜尿1-2次、苔白腻等提示病仍在太阴；尿道灼热、早起口渴、盗汗，乃汗出津伤而热，故病在阳明。综上所述，病在太阳阳明太阴合病。辨方证为五苓散合赤豆当归散加生薏苡仁汤证。

三诊：2016年7月22日

症见：早起口渴，一周2遗精，尿频、尿急，尿无力，阴囊潮湿，口糜，纳差，大便溏，日一行，腰紧。苔薄白，脉细。

辨六经：厥阴病

辨方证：甘草泻心加芡实薏仁苍术汤证

处方：炙甘草12g黄芩6g黄连6g 干姜10g党参10g 姜半夏15g芡实10g生薏苡仁18g苍术15g 生姜3片大枣4枚，7剂，水煎服，日一剂。

按语：刻下未见表证，出现一派上热（口渴、口糜）中虚（纳差）下寒饮停（腰紧、便溏、遗精、尿频、尿急、尿无力）之象，可知为半表半里阴证即厥阴病，符合甘草泻心汤方证，再加芡实、薏苡仁、苍术利饮清热，止泻固精。

四诊：2016年7月29日

症见：口糜已，仍有遗精，尿频、尿急，口干不思饮，尿道溢液，阴囊潮湿，大便日一行。苔白，脉细。

辨六经：少阴阳明太阴合病

辨方证：二加龙骨汤减白薇加知母苓术苡仁汤证

处方：桂枝10g 白芍10g 知母12g 炙甘草6g苍术15g 茯苓15g 生龙牡各15g白附片18g生薏苡仁30g 生姜3片大枣4枚，7剂，水煎服，日一剂。

按语：患者口糜已，仍遗精为主，为少阴太阴阳明合病，在首诊基础上加大白附片用量振奋机能。

五诊：2016年8月5日

症见：近一周遗精频，口干，见于晨，但口水多，尿频、尿急，阴囊潮湿。苔白，脉细。

辨六经：少阴阳明太阴合病

辨方证：二加龙骨加苓术苡仁汤证

处方：上方去知母，加白薇12g，7剂，水煎服，日一剂

按语：症状有所减轻，但是仍有遗精频，口干，口水多，尿频、尿急，阴囊潮湿等症状，原方去知母，加白薇以增强清虚热之功。

六诊：2016年8月11日

症见：近无遗精，但多梦，口干轻，早起思饮，尿频、尿急好，勃起较多。苔白，脉细。

辨六经：少阴阳明太阴合病

辨方证：二加龙骨加苓术苡仁知母汤证

处方：上方加知母15g，7剂，水煎服，日一剂

按语：患者服用上方后，近无遗精，但多梦、勃起较多，均为阳明里热重，予以原方加知母，知母味苦性寒，联合白薇清热除烦。

七诊：2016年8月18日

症见：遗精一次，尿频、尿不尽，早起无口干，午后有口干，夜尿1-2次。苔白，脉细。

辨六经：少阴阳明太阴合病

辨方证：二加龙骨加苓术汤证

处方：桂枝10g白芍10g白薇15g炙甘草6g生龙牡各15g 苍术15g 茯苓15g白附片20g 生姜3片大枣4枚，7剂，水煎服，日一剂

按语：遗精、口干症状减轻，阳明里热减轻，予以去知母、薏苡仁，增白薇量除烦热，再加大白附片用量振奋沉衰。

八诊：2016年8月25日

症见：白天有滑精感，口干，尿频，夜尿2次，汗出不多，手心汗出。苔白根腻，脉细。

辨六经：少阴阳明太阴合病

辨方证：二加龙骨加苓术苡仁汤证

处方：桂枝10g 白芍10g白薇15g 炙甘草6g生龙牡15g 苍术15g茯苓15g白附片20g生薏苡仁30g自加生姜3片大枣4枚，7剂，水煎服，日一剂。

按语：患者八诊出现口干、手心汗出、白天有滑精感等症状，为湿热较前加重，故在上方中加薏苡仁清热利湿。

九诊：2016年10月13日

症见：前半月无遗精，但近有梦遗精，眼干涩困乏，刷牙流血，尿频急、不尽，干咳1月半，夜尿3次，头晕，记忆力下降。苔白，脉细。

辨六经：太阳阳明太阴合病

辨方证：半夏厚朴汤合桔梗甘草汤、五苓散加杏仁汤证

处方：姜半夏30g厚朴10g茯苓12g苏子10g桔梗10g 炙甘草6g 桂枝10g猪苓10g泽泻12g苍术10g杏仁10g 生姜3片，7剂，水煎服，日一剂。

按语：患者前半月无遗精，说明二加龙骨加苓术疗效佳。但刻下困乏，尿频急、不尽，夜尿3次，头晕，记忆力下降均是水饮内扰之证，无热象，且机能不及，故病在太阴。饮盛津虚热浮，目失其养，故眼干涩；热盛致络破血溢，故刷牙流血，病在阳明。饮气冲逆，故干咳1月半难愈，结合苔白，脉细表虚，无不及之象，故病在太阳。总之，故病为太阳太阴阳明合病。干咳久不去，考虑外表里饮，选半夏厚朴汤合桔梗甘草汤加杏仁解表化饮利咽止咳，合五苓散化饮清热。

十诊：2016年10月20日

症见：无遗精，咳未愈，眼干涩，夜尿1次，口中和，牙衄减，口水多，早起口有腥味，头晕，记忆力差，尿灼或刺痛。苔白，脉细。

辨六经：太阳阳明太阴合病

辨方证：五苓散合桔梗甘草汤加苡仁半夏汤证

处方：桂枝10g 茯苓12g 猪苓12g 泽泻15g苍术10g 生薏苡仁30g姜半夏30g桔梗10g炙甘草6g 生姜3片，7剂，水煎服，日一剂。

按语：上诊显效，已无遗精，诸症均减未已，故太阳阳明太阴合病仍在，仍予五苓散加生薏苡仁化饮清热，桔梗甘草汤、姜半夏利咽化痰止咳。

体会

1、对本案辨证论治的梳理

虽然失精家多在少阴，该患者初诊考虑存在表阴证予二加龙骨减白薇加知母、苍术、茯苓、薏苡仁投石问路。二诊经初诊用药后使患者的症状反应变得明朗起来，除遗精明显外，又增背部丘疹，汗出，不痒，故考虑病仍在表，初诊治之未效，考虑病非少阴，结合他证，考虑病为太阳太阴阳明合病，外表里饮化热明显，符合五苓散证，故选方五苓散。因热势较盛，故加赤小豆、当归、生薏苡仁清利湿热。

三诊时，六经已变，上热（口渴、口糜），中虚（纳差），下寒饮停（腰紧、便溏、遗精、尿频、尿急、尿无力），已病在厥阴病，符合甘草泻心汤证，再芡实、薏苡仁、苍术利饮清热。

五、六、七、八诊，六经仍为少阴阳明太阴合病，以二加龙骨汤加味，因其热势不同，四诊去白薇加知母、五诊去知母加白薇、六诊知母白薇并用、七诊去知母增白薇用量，八诊同七诊白薇18g。据饮、热之轻重，仅七诊苍术、茯苓并用，余诊皆苍术、茯苓、薏苡仁同用化饮清热，且知母也可清热利饮。

2、辨方证是尖端，辨药证是辨方证之细化

知母、白薇、生薏苡仁三者皆可清热，在本案治疗过程中均出现或单用，或并用，或三药共用，三者有何异同？

知母清热解烦、消肢体肿。《神农本草经》云：“知母，味苦、寒。主消渴，热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气。”【药物特点述要】主治烦热消渴、骨蒸劳热、肢体肿胀痹痛、大便秘结等，具体可见白虎汤类方证、桂枝芍药知母汤证、百合知母汤证、酸枣仁汤证、麻黄升麻汤证等

白薇有凉血清热治阳明里热作用。《本经》谓：“味苦，平。主治暴中风，身热，肢满，忽忽不知人，狂惑邪气，寒热酸疼，温疟洗洗，发作有时。”可知亦是苦以清热为特点。后世本草认为其清热凉血为主，故治疗血热证，如陶弘景曰：“疗惊邪，风狂，痉病。”《纲目》曰：“治风温灼热多眠、热淋、遗尿、金疮出血。”《本草述》谓：“主治瘈疭虚烦。”《要药分剂》谓：“清虚火，除血热。” 【药物特点述要】 白薇，味苦，平。凉血清热药。主治血虚里热烦乱之症，产后虚烦血厥、汗出虚烦不得眠、惊狂等症。具体可见二加龙骨汤证、竹皮大丸汤证。

生薏苡仁主为利湿、除痹、排脓、解凝作用。其用宗于《本经》：“薏苡仁，味甘，微寒。主治筋急拘挛，不可屈伸，风湿痹，下气。久服轻身益气。其根，下三虫。”【药物特点述要】 薏苡仁，味甘，微寒。清热利湿、排脓、解凝、利小便药。主治疮疡痈肿、利淋、风湿痹痛。具体可见麻黄杏仁薏苡甘草汤证、苇茎汤证、薏苡附子散证、薏苡附子败酱散证。除了以上方证外，冯老还常用于大青龙汤证加生薏苡仁败酱草，既可同石膏一起清里热，除烦躁、治盗汗，还可同桔梗一起清热解凝化湿，通利鼻窍治鼻塞；五苓散证或猪苓汤证中加大量生薏苡仁，少量大黄加强通利渗泄，化湿清热；桂枝芍药知母汤证中据证去附子，加石膏或加生薏苡仁加强清热利湿除痹作用。

因此，三药皆可清热，但知母还可消肢体肿，润燥补虚；白薇除血分之热，实热、虚热皆可用；薏苡仁利湿除痹，排脓解凝，利小便。因临床中白薇常有假药致呕吐，冯老常用清热除烦，兼润燥补虚之知母代之；如白薇为正品，可放心应用。

4、外邪里饮常化热，了然于胸必分明。

本案涉及外邪里饮且化热者方众多，本案需要与以下方证相鉴别：木防己汤证、木防己去石膏加茯苓芒硝汤证；越婢加术汤证、越婢加半夏汤证；小青龙加石膏汤证、射干麻黄汤证；茯苓泽泻汤证、五苓散证、茵陈五苓散证；桂枝加龙骨牡蛎加苓术汤证、二加龙骨汤加苓术汤证，其具体如下：

木防己汤证、木防己去石膏加茯苓芒硝汤证其辨证要点：前者为喘满、心下痞坚，烦渴者；后者为木防己汤证心下痞坚甚、二便不利者（胡老常不去石膏）。本案无喘满，心下痞坚，烦渴等，故排除木防己类方。

越婢加术汤证、越婢加半夏汤证其辨证要点：前者周身浮肿、身无大热续自汗出的基础上，出现小便不利，或湿痹疼痛；后者周身浮肿、身无大热续自汗出的基础上，咳逆上气、两目发胀或头痛者。本患者与之不同，可排除上二方。

小青龙加石膏汤证、大青龙汤证、射干麻黄汤证其辨证要点：小青龙加石膏汤为外邪里饮而咳喘烦躁者；大青龙汤为麻黄汤证、越婢汤证并见者；射干麻黄汤为外邪里饮而咳喘且喉中痰鸣明显者。本案无咳喘、身肿、痰鸣可排除上三方。

茯苓泽泻汤证、五苓散证、茵陈五苓散证其辨证要点：茯苓泽泻汤为桂枝甘草汤证呕吐且口渴者；五苓散为太阳表虚证兼见心下停饮，小便不利而见眩晕、口渴者；茵陈五苓散为黄疸见五苓散证者。本案表虚饮停化热，小便不利、大便溏，口渴、盗汗等符合五苓散证。

桂枝加龙骨牡蛎加苓术汤证、二加龙骨汤加苓术汤证其辨证要点：前者为太阳表虚桂枝汤证见胸腹动悸、烦惊不安、梦交、失精等兼太阴病水饮证者；后者陷入阴证，需附子振奋沉衰，为少阴阳明太阴合病者。

5、专病专方不可取

临证所见冯老处方用药，反复强调不能专病专方，而是根据症状反应先辨六经，继辨方证。例如当出现太阳太阴阳明合病时用五苓散或桂枝甘草龙骨牡蛎加苓术汤治疗；如为少阴阳明太阴合病时用二加龙骨加苓术汤治疗；太阳太阴合病或太阴病时用小建中汤或半夏厚朴汤；出现半表半里的阴证时，也会用甘草泻心汤或柴胡桂枝干姜汤予以治疗；当出现少阳阳明合病时，用大柴胡汤或柴胡加龙骨牡蛎汤治疗。以上这些情况，本案中就出现了二加龙骨汤证、五苓散证、甘草泻心汤证、半夏厚朴汤证。临床均是强调先辨六经，然后再细辨方证，最终才可治愈疾病。

本方（二加龙骨汤加味）不是遗精的专方，也不仅仅用于治疗男科病，胡老、冯老还用此方来治脱发、闭经、不孕、痹证、失眠、前列腺炎等其他各科疾病，只有符合该方证者，即可运用。切记！切记！

整理者：陈元史张占鹏吴灿孙健

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